Episoodiline peavalu on enamikule inimestest tuttav sümptom; see ei põhjusta toimetulekuvõimetust ega muret tervise pärast. Umbes 40% täiskasvanutest patiria tamas eluetapis peavalu kaip probleemi. Veidi vähem, kuid siiski märkimisväärselt mõjutab see ka laste ja noorukite igapäevaelu. Rahvusvahelises peavaluklassifikatsioonis on loetletud umbes 200 peavalu põhjust; need jagunevad primaarseteks (iseseisev peavaluhaigus) ja sekundaarseteks (mõne muu haiguse või seisundi ilming).
Üle 90% perearsti praktikas esinevatest peavaludest on primaarsed. See tähendab, et ajus, närvides, kestades ja veresoontes struktuurseid muutusi ei leita ning uuringud patoloogiat ei näita.
Olulisemad primaarse peavalu vormid on kolm:
1) Migreen. Sellega puutub kokku 15–25% elanikkonnast, sagedamini aurata migreen. Enamikul on episoodiline migreen harvade või mõõduka sagedusega hoogudega, mis mõjutavad oluliselt töö- ja pereelu. Ataki ajal on vaja rahu ja vaikust; valgus ja lõhnad on talumatud, pead ei saa liigutada. Naised kannatavad kolm korda sagedamini kui mehed. Esineb ka krooniline vorm, kui valupäevi on rohkem kui valuvabu päevi.
2) Pingetüüpi ehk tensioonipeavalu on vähem tugev, kuid paljudele tuttav. Valu on pigistav, kahepoolne, „rõngana/kiivrina” või kuklasse tõmbav. NRS-skaalal 0–10 on see kerge kuni mõõduka tugevusega, kuni 7 punkti, ning igapäevaelu ja töövõimet eriti ei mõjuta. Meil omistatakse neid peavalusid traditsiooniliselt liigselt kaelalülide deformatsioonidele (spondüloosile). Ei ole otstarbekas kõigil rutiinselt kontrollida kaelalülide ealisi muutusi, sest puudub seaduspära, et kõigil eakatel deformatsioonidega valutaks pea. Radioloogias leitakse pärast 40. eluaastat peaaegu kõigil, sh tervetel, alaosas spondüloosimuutusi, ent kuklapiirkonna valu innervatsiooni eest vastutavad ülemised kaelalüli segmendid. Arusaam pea- ja kaelalihaste pingest on otsustav sobiva ravi kooskõlastamisel, vältides invasiivseid manipulatsioone ja loobudes mittevajalikest „diskiprolapsi” operatsioonidest.
3) Trigeminaalsed autonoomsed tsefalgad on harvad, kuid eriti rasked peavalud. Neid iseloomustavad väga tugevad ühepoolsed valud koos vegetatiivsete (autonoomsete) sümptomitega. Uskumatu näib, et subjektiivselt väljakannatamatud, „suitsidaalseks” nimetatud kobarpeavalud ei ole seletatavad aju struktuurse kahjustusega ning hoogudevahelisel ajal inimene on sümptomiteta.
Primaarse peavalu diagnoos pannakse valu iseloomu ja neuroloogiliste sümptomite hindamise alusel. Kui kliinilised tunnused vastavad Rahvusvahelise peavaluklassifikatsiooni primaarse peavalu kriteeriumidele, ei ole diagnoosi kinnitamiseks eriuuringuid vaja.
Rahvusvaheline galvavalude klasifikacija
Rahvusvahelise peavalude klassifikatsiooni (International Classification of Headache Disorders) loomist peetakse oluliseks saavutuseks peavalu käsitluse parandamisel kogu maailmas. Esimene klassifikatsioon avaldati enam kui kolmkümmend aastat tagasi; selle töötasid välja juhtivad peavaluspetsialistid ning sellest sai valuravi spetsialistide käsiraamat. Aastate jooksul on klassifikatsiooni teadusuuringute ja kogunenud kliinilise kogemuse põhjal täiendatud ja täiustatud; praegu kasutavad arstid kolmandat väljaannet ICHD-3, mis on vabalt allalaaditav IHS-i (Rahvusvaheline Peavalude Selts) kodulehel. Klassifikatsiooni algataja ja juhtiv ekspert on Kopenhaageni Ülikooli neuroloogia professor, Taani Peavalukeskuse asutaja ning Rahvusvahelise Peavalude Seltsi peavaluklassifikatsiooni komitee esimees Jes Olesen.
Sekundaarsed peavalud on põhjustatud mõnest tegurist või haigusest ning peavalu ja põhjustava teguri vahel peab olema põhjuslik seos, s.t. peavalu tugevneb haiguse progresseerumisel ja väheneb patsiendi paranedes.
Kuigi arsti vastuvõtu põhjustab sageli mure võimaliku ajukasvaja pärast, näitab statistika, et onkoloogilise protsessi tõenäosus on väga väike. Uskumatuna kõlab, kuid kõige sagedasem sekundaarsete peavalude põhjus on valuvaigistite liigtarvitamine, mis tekitab ravimist sõltuva peavalu.
Kuigi meditsiini, eriti diagnostika areng tekitab mulje, et kallite diagnostikaseadmete, radioloogiliste uuringute ja laborianalüüsidega leiab alati peavalu põhjuse, jäävad peamisteks uurimismeetoditeks endiselt peavalu anamneesi analüüs ja neuroloogiline uuring, mis aitab tuvastada võimalikke hoiatavaid sümptomeid ehk „punaseid lippe”. Kui neid sümptomeid ei ole, kurnavad tarbetult kallid uuringud patsiendi rahakotti ja meditsiiniressursse ning suurendavad vale-positiivsete tulemuste riski. Lisaks ei ole kõiki sekundaarseid peavalusid võimalik selgitada standardsete radioloogiliste ja laboratoorsete uuringutega. Juhuleiud, mis ei ole peavaluga seotud, võivad primaarse peavalu korral süvendada patsiendi ärevust või depressiivseid mõtteid ja seeläbi valu võimendada. Näiteks healoomuline aju tsüst võib tekitada kujutluse varjatud kasvajast. Kliiniliselt ebaoluline väikeajumandlite laskumine võib eksitada kahtlustama tserebrospinaalvedeliku tsirkulatsiooni häiret. Ainult vestluses saab selgitada, kas valu iseloom vastab migreeni või Chiari malformatsiooni kriteeriumidele. Mandlite laskumine võib osutuda aju arenguliseks variandiks ega olegi valu põhjus. Seevastu vestluses ilmnevad migreeni tunnused – pulseeriv valu, valgus-, müra- ja lõhnatundlikkus ning harrastatav eneseravi – soodustavad migreeni kroonistumist ja ravimist sõltuvat peavalu.
Spetsialiseeritud valukeskustes läbi viidud epidemioloogilised uuringud näitavad, et sekundaarset peavalu diagnoositakse vaid umbes 12% peavaluga patsientidest; neist kõige sagedasem, ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalu, on umbes 7%. Muud sekundaarsete peavalude põhjused tuvastati vähem kui 1,5% inimestest, kes nendesse keskustesse abi otsisid.
Sekundaarset peavalu kahtlustatakse sagedamini, kui see diagnostiliste uuringutega kinnitust leiab. See on mõistetav, sest ebatüüpilise juhu korral annab uuringus kirjeldatud normaalne leid turvatunde, et ravi on õige. Primaarsed peavalud, sh migreen, ei ole välja ravitavad, kuid on hästi kontrollitavad. Oluline on mõista, et oodatud efekt ei pruugi saabuda esimese valitud ravimiga.
Ajakirjas British Journal of General Practice 2008. aastal avaldatud viieaastases prospektiivses uuringus analüüsiti spetsialiseeritud peavalukeskuse uuringuid, mida tehti hoiatavate „punase lipu” sümptomite ilmnemisel. Patoloogilised muutused leiti vaid 2,1% radioloogiliselt uuritud patsientidest, mis moodustas kõigest 0,3% keskuse külastajatest. See ja paljud teised aruanded kinnitavad, et enamikel „punaste lippude” juhtudel ei leita kujutisdiagnostikas muutusi.
Euroopa Peavaluföderatsioon avaldas 2016. aastal soovitused instrumentaalsete uuringute vajaduse kohta (European Headache Federation consensus on technical investigation for primary headache disorders). Selles dokumendis on määratletud hoiatavad sümptomid ehk „punased lipud“.
Kui peavaluga kaasneb mõni allpool loetletud tunnus, on see märk, et tuleb pöörduda arsti poole uuringute tegemiseks:
- Väljendunud peavalu, mis saavutab maksimumi 5 minuti jooksul.
- Uus peavalu või varasema peavalu süvenemine, progresseerumine.
- Varem stabiilse peavalumustri muutus, näiteks hoogude sagenemine või tugevnemine.
- Asendist sõltuv peavalu – näiteks suureneb püstiasendis, väheneb lamades.
- Peavalu, mis äratab unest.
- Füüsilise koormuse või Valsalva prooviga (köha, aevastamine, naermine ja muu pingutus) vallanduv peavalu,
- Peavalu, mis ilmneb esimest korda pärast 50. eluaastat.
- Neuroloogilised sümptomid: kahelinägemine, liikumis-, tundlikkus-, kõne-, tasakaaluhäired ja muud häired.
- Varasem trauma või liiklusõnnetus.
- Kehatemperatuuri tõus.
- Epileptilised hood, teadvushäired, isiksuse muutused.
- Varem ravitud onkoloogiline haigus.
- HIV või äge infektsioon
Euroopa Valuföderatsiooni EFIC 2001. aasta deklaratsioonis „Valust kui kroonilisest haigusest” selgitatakse, et äge valu on kahjustusest märku andev hoiatussignaal. Sel juhul on valu kasulik ja adaptiivne, hoiatab ohu eest, kuid paljudel püsib see ka pärast kahjustuse paranemist ja kahjuliku ärritaja mõju lõppemist.
Krooniline valu kujuneb valu taju ja juhtesüsteemi sekundaarsete muutuste ning teistsuguste psühholoogiliste mehhanismide tõttu.
Üks kroonilise valu vorm ja sagedasim sekundaarse peavalu põhjus on valuvaigistite liigtarvitamine. Iga päev näeme-kuuleme ravimireklaamide lõpus meeldetuletust, et tarbetu ravimikasutus on tervisele kahjulik. See kehtib suures osas peavalu puhul. Pikaajalisel valuvaigistite tarvitamisel muutub tuttav valu tugevamaks ja iseloom muutub, justkui oleks tekkinud teistsugune peavalu. Liigtarvitamist iseloomustab fraas „mitte miski enam ei aita”.
Aju tundlikkus ja peavaluvalmidus sõltuvad suuresti pärilikkusest. Sageli tarvitatakse peredes liiga sageli ja arvestuseta reklaamitud käsimüügivaluvaigisteid, mille toime väheneb; seetõttu annuseid suurendatakse ja tarvitamissagedus kasvab. Kui emal on olnud kroonilised peavalud ja tabletid igas käekotis, siis tütrele ei pruugi igapäevased kaks tsitramooni või ibuprofeeni sisaldavad „ibu…” ravimid tunduda erilisena. Kuu jooksul tähendab see umbes kuutkümmet tabletti – kasu pole, kahju on seedimis- ja erituselundkonnale ning tekib nõiaring, ravimisõltuvus. Sõltuvuse murdmine on keeruline; aidata saab valuarst/peavaluspetsialist.
Rahvusvaheline peavalude klassifikatsioon (ICHD-3) soovitab kahtlustada ravimiületarbimisest tingitud peavalu, kui tavalisi valuvaigisteid (ibuprofeen, analgin, nimesuliid) tarvitatakse rohkem kui 15 päeva kuus vähemalt kolme kuu vältel või kombineeritud ravimeid (tsitramoon, solpadeiin), migreenispetsiifilisi ravimeid (triptanid) ja opioide (tramadool) kümme päeva kuus kolme kuu jooksul. Oluline diagnostikavahend on peavalupäevik, mille korrektne täitmine aitab hinnata kasutatud ravimite hulka. See on väga kasulik ka migreeni ja muude episoodiliste, eriti krooniliste peavalude analüüsimisel. „Krooniline” tähendab sagedane, mitte pikk või ammu alguse saanud: >15 päeva kuus kolme järjestikuse kuu vältel.
Olulisim hoiatav sümptom eluohtlike peavalude korral on äkiline, väga tugev „thunderclap” (eesti k: välgunool) peavalu, mis saavutab maksimumi lühikese ajaga. See määratletakse valuna, mis jõuab tipuni minuti kuni tunni jooksul. Arvestada tuleb kaht tingimust – valu peab olema äkiline ja intensiivsus vähemalt 7 punkti NRS-skaalal. Eksplosiivne valuliik on „punane lipp”, mis nõuab alati kiiret uurimist, sest diferentseerida tuleb tõsiseid ajuveresoonkonna patoloogiaid. Kõige ohtlikum on aneurüsmi ruptuur subarahnoidaalhemorraagiaga.
Sagedane patsiendi ja arsti mure on võimaliku ajukasvaja pärast, kuid tõenäosus on väga väike, kui varasemat onkoloogilist protsessi pole. Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel on ajukasvajate haigestumus maailmas hinnanguliselt 3,4 juhtu 100 000 inimese kohta aastas. Muret tekitavad uued või varasemast erinevad peavalud, mis on tekkinud pärast 50. eluaastat. Aju metastaaside risk on suurem, kui varem on ravitud kopsu-, rinnanäärmevähki või melanoomi. Võib tunduda üllatav, kuid ajukasvajad avalduvad sagedamini muude sümptomitena kui peavalu; see on tüüpiline aju primaarsetele infiltratiivsetele kasvajatele. Isegi sekundaarsed metastaasilised ajukasvajad ei põhjusta alati peavalu. Ajakirja Journal of Neuro-Oncology 2016. aasta andmetel esines peavalu vaid 35% rinnavähiga naistest, kellel diagnoositi ajus metastaasid.
On kuuldud üksikuid juhte, kus inimesel, kes on juba kooliajast kannatanud migreeni all, ilmneb elu lõpus ajukasvaja. Lähedaste solvumine ja viha kaaslaste vastu ning soov leida süüdlane on arusaadavad, sest kaldutakse mõtlema, et kasvaja „avaldus” migreenina ja patsienti raviti elu läbi valesti. Selge on, et migreen, mis annab end aastaid erineva sageduse ja tugevusega tunda, ei ole seotud pahaloomulise protsessiga.
Kui aja jooksul ilmnevad uued, eelpool nimetatud „punaste lippude” sümptomid, tuleb teha vastavad uuringud. Tasub meeles pidada tervishoiu korraldajate loodud „rohelist koridori” kiireks tegutsemiseks onkoloogiliste patsientide käsitluses, sest „vähk” on sageli nähtamatu, kuid kiire, ja viivitada ei tohi.
Kahjuks võib ühel patsiendil olla peavalu põhjuseid mitu. Sagedased kombinatsioonid on pingetüüpi peavalu koos migreeniga või migreen koos ravimite liigtarvitamisest tingitud peavaluga, mis muudab ravi keerukamaks. Primaarsed peavalud ei anna „immuunsust” teiste haiguste vastu; lisanduda võivad viirusinfektsioon, glaukoom või vaskuliit, mis võivad samuti peavaluna avalduda, kuid teistmoodi. Seetõttu on väga oluline tunda hoiatavaid sümptomeid ja pöörduda perearsti poole, et arutada uuringute vajadust, või planeerida visiit peavaluspetsialisti juurde.
Neuroloog, valuarst
Aija Freimane
Läti Peavalu Seltsi juhataja
Läti Valuuuringute Seltsi juhatuse liige
Vidzeme haigla
Vastuvõtud Bastioni tervisekeskuses „Peavalu kabinetis”