Episodinis galvos skausmas daugeliui žmonių yra pažįstamas simptomas; jis nesukelia darbingumo praradimo ar nerimo dėl sveikatos. Maždaug 40 % suaugusiųjų tam tikru gyvenimo laikotarpiu galvos skausmą patiria kaip problemą. Šiek tiek rečiau, bet vis dar reikšmingai tai veikia ir vaikų bei paauglių kasdienybę. Tarptautinėje galvos skausmų klasifikacijoje išvardyta apie 200 priežasčių; jie skirstomi į pirminius (savarankiška galvos skausmo liga) ir antrinius (kitos ligos ar būklės išraiška).
Daugiau kaip 90 % šeimos gydytojų praktikoje pasitaikančių galvos skausmų yra pirminiai. Tai reiškia, kad smegenyse, nervuose, dangaluose ir kraujagyslėse struktūrinių pokyčių nenustatoma, o atlikti tyrimai patologijos nerodo.
Svarbiausios pirminio galvos skausmo formos yra trys:
1) Migrena. Su ja susiduria 15–25 % gyventojų, dažniau – be auros migrena. Daugumai būdinga epizodinė migrena su retomis ar vidutinio dažnio priepuoliais, kurie reikšmingai veikia darbą ir šeimos gyvenimą. Priepuolio metu reikia ramybės ir tylos; šviesa ir kvapai tampa nepakeliami, negalima pajudinti galvos. Moterys serga tris kartus dažniau nei vyrai. Pasitaiko ir lėtinė forma, kai skausmo dienų daugiau nei dienų be skausmo.
2) Įtampos (tenzijos) tipo galvos skausmas – mažiau stiprus, bet daugeliui pažįstamas. Jis spaudžiantis, abipusis, „lanko / kepurės“ pobūdžio arba traukiantis pakaušyje. NRS skalėje 0–10 skausmas lengvas ar vidutinio stiprumo, iki 7 balų, kasdienės veiklos ir darbo ypač neveikia. Mūsų šalyje šiems skausmams tradiciškai per dažnai priskiriamos kaklo slankstelių deformacijos (spondilozė). Nėra tikslinga kiekvienam rutiniškai tirti kaklo slankstelių amžinius pakitimus, nes nėra dėsningumo, kad visiems vyresniems žmonėms su deformacijomis skaudėtų galvą. Radiologiniuose tyrimuose po 40 metų praktiškai visiems, taip pat sveikiems, apatinėje kaklo dalyje randama spondilozės požymių, tačiau už pakaušio skausmo inervaciją atsakingi viršutiniai kaklo segmentai. Supratimas apie galvos ir kaklo raumenų įtampą yra lemiamas parenkant tinkamą terapiją, vengiant invazinių procedūrų ir atsisakant nereikalingų „disko išvaržos“ operacijų.
3) Trigeminalinės autonominės cefalalgijos – retos, bet ypač sunkios galvos skausmų formos. Joms būdingi labai stiprūs vienpusiai skausmai ir vegetaciniai (autonominiai) simptomai. Atrodo neįtikėtina, tačiau subjektyviai nepakeliami, „suicidiniais“ vadinami grupiniai (klasteriniai) galvos skausmai nepaaiškinami struktūriniu smegenų pažeidimu, o tarp priepuolių žmogus nejaučia simptomų.
Pirminio galvos skausmo diagnozė nustatoma pagal skausmo pobūdį ir neurologinių simptomų įvertinimą. Jei klinikiniai požymiai atitinka Tarptautinės galvos skausmų klasifikacijos pirminio galvos skausmo kriterijus, specialūs tyrimai diagnozei nustatyti nėra būtini.
Tarptautinė galvos skausmų klasifikacija
Tarptautinės galvos skausmų klasifikacijos (International Classification of Headache Disorders) sukūrimas laikomas reikšmingu pasiekimu gerinant galvos skausmų priežiūrą visame pasaulyje. Pirmoji klasifikacija paskelbta prieš daugiau nei trisdešimt metų; ją parengė pirmaujantys galvos skausmų ekspertai ir ji tapo skausmo priežiūros specialistų vadovu. Bėgant metams, atsižvelgiant į mokslinius tyrimus ir sukauptą klinikinę patirtį, klasifikacija buvo tobulinama ir pildoma; šiuo metu gydytojai naudoja trečiąjį leidimą ICHD-3, kurį galima laisvai atsisiųsti iš IHS (Tarptautinės galvos skausmų draugijos) svetainės. Klasifikacijos pradininkas ir pagrindinis ekspertas – Kopenhagos universiteto neurologijos profesorius, Danijos galvos skausmų centro įkūrėjas, Tarptautinės galvos skausmų draugijos Klasifikacijos komiteto pirmininkas Jes Olesenas.
Antriniai galvos skausmai kyla dėl tam tikro veiksnio ar ligos ir turi būti priežastinis ryšys tarp sukeliančio veiksnio ir skausmo, t. y. ligai progresuojant skausmas stiprėja, o pacientui sveikstant – silpnėja.
Nors dažnas vizito pas gydytoją motyvas – nerimas dėl galimo smegenų naviko, statistika rodo, kad onkologinio proceso tikimybė yra labai maža. Keista, bet dažniausia antrinių galvos skausmų priežastis – piktnaudžiavimas analgetikais, sukeliantis vaistų sukeliamus galvos skausmus.
Nors medicinos, ypač diagnostikos, pažanga sudaro įspūdį, kad brangia diagnostine įranga, radiologiniais ir laboratoriniais tyrimais galima rasti kiekvieną galvos skausmo priežastį, pagrindiniai tyrimo metodai išlieka galvos skausmo anamnezės analizė ir neurologinis ištyrimas, leidžiantys nustatyti galimus įspėjamuosius simptomus – „raudonas vėliavas“. Jei jų nėra, nereikalingi brangūs tyrimai tik tuština paciento piniginę ir eikvoja sveikatos priežiūros išteklius, didina klaidingai teigiamų rezultatų riziką. Be to, ne visas antrines galvos skausmų priežastis įmanoma paaiškinti standartiniais radiologiniais ir laboratoriniais tyrimais. Atsitiktiniai (incidentaliniai), su skausmu nesusiję radiniai pirminio galvos skausmo atveju didina paciento nerimą ar depresines mintis, kas savo ruožtu gali sustiprinti skausmą. Pavyzdžiui, gerybinė smegenų cista gali sukelti įtarimus dėl „nutylėto“ naviko. Kliniškai nereikšmingas smegenėlių tonzilių nusileidimas gali klaidinti įtariant smegenų skysčio cirkuliacijos sutrikimus. Tik pokalbio metu galima nustatyti, ar skausmo pobūdis atitinka migrenos ar Chiari malformacijos sukeltų galvos skausmų diagnostinius kriterijus. Tonzilių nusileidimas gali būti paciento smegenų vystymosi variantas ir visai nebūti skausmo priežastimi. Tuo tarpu pokalbyje nustatyti migrenos požymiai – pulsuojantis skausmas, šviesos, triukšmo, kvapų netoleravimas ir praktikuojamas savigydos elgesys – didina migrenos chronizacijos ir vaistų sukeliamų galvos skausmų riziką.
Specializuotų skausmo centrų epidemiologiniai tyrimai rodo, kad antriniai galvos skausmai nustatomi tik maždaug 12 % galvos skausmais besiskundžiančių pacientų; dažniausia jų – vaistų vartojimo sukelta galvos skausmas – sudaro apie 7 %. Kitos antrinių galvos skausmų priežastys nustatytos mažiau kaip 1,5 % žmonių, kreipusiųsi pagalbos į šiuos centrus.
Dėl antrinio galvos skausmo įtarimai išsakomi dažniau, nei jis patvirtinamas diagnostiniais tyrimais. Tai suprantama, nes netipinio atvejo ištyrimas ir išvadose aprašytas normalus radinys suteikia saugumo jausmą, kad gydymas teisingas. Pirminiai galvos skausmai, įskaitant migreną, nėra išgydomi, tačiau gerai kontroliuojami. Svarbu suprasti, kad laukiamas poveikis ne visada pasiekiamas pirmuoju parinktu vaistu.
Žurnale British Journal of General Practice 2008 m. paskelbtame penkerių metų prospektyviniame tyrime analizuoti specializuoto galvos skausmų centro tyrimai, atlikti nustačius įspėjamuosius „raudonos vėliavos“ simptomus. Patologiniai pakitimai nustatyti tik 2,1 % radiologiškai tirtų pacientų, o tai sudarė vos 0,3 % centro lankytojų. Šis ir daugelis kitų pranešimų patvirtina, kad daugumoje „raudonų vėliavų“ atvejų vaizdinimo tyrimuose pakitimų nerandama.
Europos Galvos skausmų federacija 2016 m. paskelbė rekomendacijas dėl instrumentinių tyrimų būtinybės (European Headache Federation consensus on technical investigation for primary headache disorders). Šiame dokumente apibrėžti įspėjamieji simptomai – „raudonos vėliavos“.
Jei galvos skausmui būdingas kuris nors žemiau išvardytas požymis, tai ženklas, kad reikia kreiptis į gydytoją tyrimams:
- Ryškus galvos skausmas, pasiekiantis piką per 5 minutes.
- Naujas galvos skausmas arba anksčiau buvusio skausmo progresavimas, pablogėjimas.
- Ankstesnio stabilaus galvos skausmo stereotipo pokytis, pavyzdžiui, jis tampa dažnesnis ar stipresnis.
- Nuo kūno padėties priklausantis galvos skausmas – pavyzdžiui, sustiprėja stovint, sumažėja gulint.
- Galvos skausmas, kuris pažadina iš miego.
- Fizinio aktyvumo ar Valsalvos mėginio (kosėjant, čiaudint, juokiantis ar kitaip įsitempus) provokuojamas galvos skausmas,
- Galvos skausmas, pirmą kartą atsirandantis po 50 metų amžiaus.
- Neurologiniai simptomai: dvejinimasis regėjime, judesių, jutimo, kalbos, pusiausvyros ir kiti sutrikimai.
- Anksčiau patirta trauma ar autoavarija.
- Padidėjusi kūno temperatūra.
- Epilepsijos priepuoliai, sąmonės sutrikimai, asmenybės pokyčiai.
- Anksčiau gydyta onkologinė liga.
- ŽIV arba ūmi infekcija
Europos skausmo federacijos EFIC 2001 m. deklaracijoje „Apie skausmą kaip lėtinę ligą“ paaiškinama,
Lėtinis skausmas susidaro dėl antrinių pokyčių skausmo suvokimo ir perdavimo sistemoje bei dėl kitokių psichologinių mechanizmų.
Viena iš lėtinio skausmo formų ir dažniausia antrinių galvos skausmų priežastis yra piktnaudžiavimas analgetikais. Kasdien matome ir girdime vaistų reklamose priminimą, kad nereikalingas vaistų vartojimas kenkia sveikatai. Tai labai tinka galvos skausmo atvejais. Ilgai vartojant analgetikus, įprastas skausmas stiprėja, jo pobūdis kinta, lyg būtų atsiradęs kitas galvos skausmas. Piktnaudžiavimą dažnai apibūdina frazė „jokie vaistai nepadeda“.
Smegenų jautrumas ir polinkis į galvos skausmus didele dalimi priklauso nuo paveldimumo. Šeimose dažnai per dažnai ir neskaičiuojant vartojami reklamuojami nereceptiniai analgetikai, kurių poveikis mažėja; todėl didinamos dozės ir vartojimo dažnis. Jei motina sirgo lėtiniais galvos skausmais ir visada turėjo tablečių, tikėtina, kad dukrai kasdieniai du citramonai ar ibuprofeno turintys „ibu…” vaistai neatrodo nieko ypatingo. Per mėnesį tai yra apie šešiasdešimt tablečių – naudos nėra, žala virškinimo ir šalinimo sistemoms, formuojasi užburtas ratas – vaistų priklausomybė. Priklausomybę įveikti sunku; gali padėti algologas, galvos skausmų specialistas.
Tarptautinė galvos skausmų klasifikacija (ICHD-3) nurodo įtarti vaistų vartojimo sukeltą galvos skausmą, jei įprasti analgetikai (ibuprofenas, analginas, nimesulidas) vartojami daugiau kaip 15 dienų per mėnesį mažiausiai tris mėnesius arba kombinuoti (citramonas, solpadeinas), migrenai skirti vaistai (triptanai) ir opioidai (tramadolis) – dešimt dienų per mėnesį tris mėnesius iš eilės. Svarbi diagnostinė priemonė – galvos skausmų dienoraštis; teisingai pildomas jis padeda įvertinti vartojamų vaistų kiekį, analizuoti migreną ir kitus epizodinius, ypač lėtinius skausmus. „Lėtinis“ reiškia dažnas: daugiau kaip 15 dienų per mėnesį tris mėnesius iš eilės.
Svarbiausias įspėjamasis simptomas, rodantis galimai pavojingus gyvybei galvos skausmus, yra staigus, labai stiprus sprogstamasis („thunderclap“, liet. žaibo tipo) skausmas, greitai pasiekiantis piką. Jis apibrėžiamas kaip skausmas, pasiekiantis maksimumą per minutę–valandą. Būtinos dvi sąlygos – skausmas turi būti staigus, o intensyvumas – bent 7 balai pagal NRS skalę. Sprogstamasis skausmo tipas yra „raudona vėliava“, visada reikalaujanti skubaus ištyrimo, nes reikia diferencijuoti nuo rimtų smegenų kraujagyslių patologijų. Pavojingiausia – aneurizmos plyšimas su subarachnoidiniu kraujavimu.
Dažna paciento ir gydytojo baimė – galimas smegenų navikas, tačiau tikimybė labai maža, jei anksčiau nebuvo kito onkologinio proceso. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, sergamumas smegenų navikais pasaulyje vertinamas kaip 3,4 atvejo 100 000 gyventojų per metus. Pagrįstą nerimą kelia nauji ar kitokio pobūdžio galvos skausmai, atsiradę po 50 metų amžiaus. Smegenų metastazių rizika didesnė, jei anksčiau buvo gydytas plaučių, krūties vėžys ar melanoma. Gali atrodyti keista, tačiau smegenų navikai dažniau pasireiškia kitais simptomais, ne galvos skausmu; tai būdinga pirminiams infiltraciniams smegenų navikams. Net antriniai metastaziniai smegenų navikai ne visada sukelia galvos skausmą. „Journal of Neuro-Oncology“ 2016 m. duomenimis, galvos skausmas pasireiškė tik 35% moterų, sirgusių krūties vėžiu ir kurioms nustatytos metastazės smegenyse.
Pasitaiko pavienių atvejų, kai žmogui, nuo mokyklos laikų kentusiam migreną, gyvenimo pabaigoje nustatomas smegenų navikas. Artimųjų įsižeidimas, pyktis ir noras surasti „kaltąjį“ suprantami – manoma, kad navikas tikriausiai reiškėsi kaip „migrena“ ir pacientas visą gyvenimą buvo gydomas neteisingai. Akivaizdu, kad migrena, daugelį metų pasireiškianti įvairiu dažniu ir intensyvumu, nėra susijusi su piktybiniu procesu.
Jei laikui bėgant atsiranda naujų, anksčiau minėtų „raudonų vėliavų“ simptomų, būtina atlikti atitinkamus tyrimus. Prisiminkime sveikatos sistemos sudarytą „žaliąjį koridorių“ skubiems onkologinių pacientų veiksmams, nes „vėžys“ dažnai nepastebimas, bet greitas, todėl delsti negalima.
Deja, vienam pacientui galvos skausmo priežasčių gali būti kelios. Dažnos kombinacijos – įtampos tipo skausmas su migrena arba migrena su vaistų sukeltais skausmais – todėl gydymas sudėtingėja. Pirminiai galvos skausmai nesuteikia „imuniteto“ kitoms ligoms; gali prisidėti virusinė infekcija, glaukoma ar vaskulitas, kurie taip pat gali pasireikšti galvos skausmu, tik kitokiu. Todėl labai svarbu žinoti įspėjamuosius simptomus ir kreiptis į šeimos gydytoją aptarti tyrimų poreikį arba planuoti vizitą pas galvos skausmų specialistą.
Neurologas, skausmo gydytojas (algologas)
Aija Freimane
Latvijos Galvos skausmų draugijos vadovė
Latvijos Skausmo tyrimų draugijos valdybos narė
Vidžemės ligoninė
Praktika Bastiono sveikatos centre „Galvos skausmų kabinetas”